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慢性蕁麻疹(じんましん/じんま疹)の診療について

最終更新日時
参考ガイドライン
・文献等

概要

膨疹(紅斑を伴う一過性、限局性の浮腫)が病的に出没する疾患である。発症してから6週以内のものを急性蕁麻疹、6週を超えたものを慢性蕁麻疹(じんましん、じんま疹)とよぶ。

  • 多くは痒みを伴うが個々の皮疹の持続時間は数十分から数時間以内のことが多い。
  • 通常の蕁麻疹に合併、または単独で皮膚ないし粘膜深部に限局性浮腫が生じた場合血管浮腫とよぶ。
  • 一般に、マスト細胞の脱顆粒によりヒスタミンをはじめとする化学物質が血管拡張、血漿成分の漏出を起こすことで生じる。
  • 1型アレルギーの関与が考えられているが、実臨床では原因を特定できることは少ない。
  • 特定の刺激ないし条件が加わった時に症状が誘発されるものを刺激誘発型の蕁麻疹に分類する。
  • 特に小児では、上気道感染などに引き続いて蕁麻疹を発症することが多いが、感染症の寛解に伴って1ヶ月以内に治癒する例が多い。
  • 感染、食物、疲労、ストレスやIgE、高親和性IgE受容体に対する自己抗体などが背景、悪化因子になりうる。

分類

  • 特発性
  • 急性蕁麻疹
    • 発症してからの期間が6週以内のもの
  • 慢性蕁麻疹
    • 発症してから6週間を超えたもの
  • 刺激誘発型の蕁麻疹
  • アレルギー性
  • 食物、薬品、植物、昆虫の毒素などに曝露されることで起こる。
  • 納豆、哺乳類肉アレルギー、アニサキスアレルギー等では、摂取の
    • 翌日遅発性にアレルギーが起こることがある。
  • 食物依存性運動誘発アナフィラキシー
  • 特定食物摂取後2-3時間以内に運動負荷が加わることで生じる
  • アナフィラキシー反応。本邦では小麦、エビの症例が多く
  • 10歳代の報告が多い。症状はNSAIDsにより増悪しやすく
    • 原因食物とNSAIDsの摂取のみで症状が誘発されることもある
  • アスピリン蕁麻疹
  • アスピリンを始めとするNSAIDsの内服、注射または外用により
    • 誘発される蕁麻疹、外来物質による非アレルギー性の蕁麻疹
    • 構造の類似しないNSAIDs、着色料、防腐剤にも過敏性を示すことが多い
  • 物理性蕁麻疹
    • 機械的擦過
    • 寒冷暴露
    • 日光照射
    • 温熱負荷
    • 圧迫
    • 水との接触 いずれかによって起こる蕁麻疹
  • コリン性蕁麻疹
  • 入浴、運動、精神的緊張など、発汗を促す刺激が加わる時生じる
  • 特発性後天性全身性無汗症を伴うことがある

より詳細な分類は蕁麻疹診療ガイドライン 2018 p2504-2509を参照

鑑別

  • 虫刺症、多形滲出性紅斑、アレルギー性紫斑病、結節性紅斑、薬疹、
  • 成人スティル病などの鑑別が必要になる場合がある。

問診・症状

全身いずれにも出現する。多くの場合症状は皮膚に限局するが発熱や腹痛、気分不良、呼吸困難感などを伴う場合、アナフィラキシーなど全身性疾患との鑑別が必要である。

検査

  • 特発性の場合、検査で原因は判明しない。「とりあえず」でアレルギー検査を提出することは慎む。
  • 臨床的にアレルギー性を疑う場合、疑う抗原に対する血清特異的IgEの提出、皮膚テスト(プリックテスト、スクラッチテスト、皮内テスト)、末梢血の好塩基球活性化試験などが診断のために有用であるため、専門医へ紹介を検討

治療

  • 基本は、原因の除去、回避と抗ヒスタミン薬を中心とした薬物療法である
  • ここでは特発性慢性蕁麻疹の治療について述べる。下図に示すように、必要に応じて治療をステップアップする。
  • まずは、非鎮静性の第2世代抗ヒスタミン薬(H1ブロッカー)を使用し、数日間から1、2週間程度経過をみる。効果が乏しい場合、増量できる薬剤であれば増量を、増量できない場合などは他剤への変更や併用を試みる。
  • それでも効果が乏しければ、H2ブロッカー、抗ロイコトリエン薬などの使用を検討する。

特発性の蕁麻疹に対する薬物治療手順。治療内容は,蕁麻疹の症状と効果に応じてステップアップし,症状軽減が見られれば原則として患者負担の高いものから順次減量, 中止する。STEP1は非鎮静性第二世代抗ヒスタミン薬(H1受容体拮抗薬) 通常量 適宜、他剤への変更、2倍量までの増量または2種類の併用。STEP2はStep1に追加して H2拮抗薬*、抗ロイコトリエン薬* さらにワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液(注射)、 グリチルリチン製剤(注射)、ジアフェニルスルホン* 、 抗不安薬*、トラネキサム酸、漢方薬、などを追加または変更し ても良い。STEP3はStep1またはStep1,2に追加または変更して 副腎皮質ステロイド(プレドニゾロン換算量 <0.2mg/kg/日)内服***,#、 オマリズマブ****、または シクロスポリン*

処方例

  • アレグラ®︎錠 60mg 1錠 1日2回 朝夕食後
  • または
  • ビラノア®︎錠 20mg 1錠 1日1回 眠前 など

抗ヒスタミン薬の使い分けについても参照ください

蕁麻疹は原因がわからないことが多く、そのことを最初に患者さんに説明しておく方がよいと思います。
添付文書に車の運転制限が記載されていないH1ブロッカーは、ビラノア®︎、フェキソフェナジン®︎、デザレックス®︎、クラリチン®︎のみです。車の運転をする患者さんの場合、以上の薬剤から選択する必要があります。
痒みが強く眠れない場合で、運転をされない方の場合はあえて上記4種以外の薬剤を選択し、睡眠を取れるようにしてもらうことがあります。その場合も、高齢者などは特にふらつきに注意しなければなりません。
さらに、痒みで眠れない患者さんに対してはあえてアタラックスP®︎などの第一世代抗ヒスタミン薬を頓用で短期間処方することもあります。その場合も、日中のパフォーマンス低下が起きる可能性などを事前に説明しておくことが望ましいです。(皮膚科 宮村 智裕)

専門医紹介のタイミング

  • H1ブロッカーのみでコントロールが難しい特発性蕁麻疹にしばしば遭遇する。
  • その場合は治療ステップに従いH2ブロッカー、ロイコトリエン拮抗薬を加えるが、いずれも保険適用外である。H1ブロッカーのみでコントロールできない場合、専門医へ紹介することが望ましい。

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