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腰椎椎間板ヘルニアの診療について

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・文献等

概要

腰椎椎間板が後方に突出し、神経根や馬尾が圧迫されて腰痛や下肢痛を生じる

疫学  

  • 20-40歳代が好発年齢(若年性は家族集積性が高い)
  • 男女比  2~3 : 1
  • 好発高位  L4/5、L5/S1

リスク

  • 職業との関係 : 重労働者、職業ドライバー、金属・機会業労働者、主婦業
  • 喫煙

*スポーツとの関係は明らかではない

鑑別 

  • 腰部脊柱管狭窄症
  • 椎体骨折
  • 椎体周囲感染
  • 転移性脊椎腫瘍
  • 脳疾患や頚椎胸椎疾患
  • 末梢神経障害
  • 帯状疱疹

問診  

  • 下腿から放散する一側性の下肢痛
  • 神経支配領域に一致する下肢痛
  • 体動(椅子から立ち上がるなど)によって悪化する症状
  • 排尿障害や排便障害があるか

身体所見

  • SLRテスト(やり方など参考)陽性、左右差あり
  • 有痛性に側弯を認めることも
  • 下肢腱反射亢進 ⇒ 脳疾患や頚胸椎疾患を鑑別
  • 皮疹 ⇒ 帯状疱疹を鑑別

検査

  • MRI検査:ヘルニアの大きさと下肢神経症状は相関することが多いが、必ずではない
  • 腰椎Xp : 骨折や腫瘍、感染の鑑別
  • 神経根造影:再現性あれば障害神経根の同定が可能

治療

保存加療

ヘルニアのサイズの大きいもの、遊離脱出したものは自然退縮しやすい。早いものでは2-3か月で画像上退縮する。

内服加療

NSAIDS、VitB12、プレガバリンなど

硬膜外ブロック

局所麻酔単独または副腎皮質ステロイドの併用

手術加療について

  • 保存的治療抵抗例
  • 馬尾障害が出現した椎間板ヘルニアの予後は不良とされ、早期手術を検討。

ヘルニア的手術には、直視下・顕微鏡下・内視鏡下の後方摘出術がある。
低侵襲手術は入院期間を短くするが、習熟度によって手術時間が長くなる可能性あり。

専門医紹介のタイミング

内服加療での効果が乏しい場合や進行性の症状悪化を認める場合や馬尾症状を認める場合は早期手術可能性あり紹介を。

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