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下痢(急性・慢性)の診療について

最終更新日時
参考ガイドライン
・文献等

概要

水分含有量の多い便を頻回に排出する状態。下痢の持続期間が2週間以内を急性、4週間以上を慢性と定義することが多い。

初期対応

脱水の補正には経口補水液(oral rehydration solution: ORS)を選択。
食事は少量とし、刺激物、高脂肪食、アルコール、乳製品を控える。

  • 急性下痢

感染性腸炎が圧倒的に多い。次いで薬剤性腸炎。
対症療法のみで軽快し、抗菌薬や止痢薬は不要なことが多い。

  • 慢性下痢

原因疾患の精査が必要。

鑑別

下痢の鑑別として、浸透圧性下痢滲出性(炎症性)下痢分泌性下痢機能性下痢急性下剤感染型細菌性腸炎[細菌性赤 毒素型細菌性腸炎 [コレラ,ソルビトール, キシリトール 痢,サルモネラ,腸炎ビブ 腸管出血性大腸菌(EHEC),経腸栄養剤リオ,カンピロバクター, 黄色ブドウ球菌,Clostridi-腸管侵入性大腸菌(EIEC) um difficile 腸炎] ]など]ウイルス性腸炎(ノロウイルス, ロタウイルス,アデノウイルスなど)薬剤性出血性腸炎虚血性腸炎慢性 吸収不良症候群アメーバ性大腸炎ガストリノーマ(Zollinger-El- 運動亢進:乳糖不耐症腸結核lison 症候群)過敏性腸症候群セリアックスプルー潰瘍性大腸炎VIPoma (WDHA 症候群) 甲状腺機能亢進症短腸症候群Crohn病カルチノイド(カルチノイド 運動低下:膵液分泌不良(慢性膵炎,膵 大腸癌症候群)糖尿病切除後,膵癌)顕微鏡的大腸炎強皮症胆汁分泌不良(胆石,胆嚢切 好酸球性腸炎アミロイドーシス除後)放射線性腸炎偽性腸閉塞盲係蹄症候群[桜庭彰人,久松理一:下痢.Medicina 53(増刊号):300-304, 2016 を参考に作成]
(1)より引用

問診

OPQRSTでおさえておくべきこと

  • 発症時期(急性か、慢性か)
  • 便の性状(便の形状や出血の有無)、排便回数
  • 腹痛や発熱の有無
  • 食事による変化

生活歴としておさえておくべきこと

  • 海外渡航歴
  • 摂食歴
  • 同症状の人の有無
  • 薬剤使用歴(抗菌薬、PPI、NSAIDsなど)
  • 既往歴(免疫不全の有無、放射線治療歴)
  • 性交歴
  • 職業(食物関連の職業、医療施設や介護施設勤務、保育士など)

身体所見

腹膜刺激症状、腹部膨満、鼓音の有無を確認。

検査

病態に応じて、便培養や便潜血検査、血液検査、CT検査、下部消化管内視鏡検査などを検討

急性下痢

便培養(抗菌薬投与前に施行。適宜毒素や抗原検査を追加)
血液検査(炎症反応、脱水、電解質異常などの評価)
CT検査(炎症反応高値や腹部症状が強い場合に検討) 

慢性下痢

便培養、便潜血
血液検査(炎症反応、貧血の有無などを評価)
下部消化管内視鏡検査(炎症性腸疾患や大腸癌、顕微鏡的大腸炎などの有無を評価)
必要に応じて、画像検査や小腸内視鏡検査、血液検査項目の追加を検討する。

(1)より引用

治療

急性下痢

原因の多くは感染性腸炎で、そのほとんどがウイルス性腸炎であるため、基本的に止痢薬や抗菌薬は不要。

  • 腸管刺激を避ける食事を摂る
  • 経口補水液(ORS)摂取
  • 乳酸リンゲル液点滴投与(重度の脱水、ショック、意識障害、ORS摂取不能、イレウスなどの症例で検討)
  • 抗菌薬の投与(渡航者下痢症、サルモネラ腸炎、カンピロバクター腸炎などや、重症例では抗菌薬の投与を検討)
    • ※基本的に病原菌同定後に抗菌薬投与を行う。

Empiric therapyを考慮すべき症例

①バイタルサイン異常、悪寒など菌血症を疑う場合
②免疫不全(HIV感染症、ステロイド・免疫抑制薬の投与、担癌患者など)
③体内人工物手術歴
④渡航者下痢症
⑤小児や高齢者

Empiric therapyで使用する抗菌薬

  • カンピロバクター腸炎を強く疑う場合
    • クラリスロマイシン 400mg/日 分2
  • カンピロバクター腸炎以外が想定される場合
    • レボフロキサシン 500mg/日 分1
  • キノロン系にアレルギーがある場合
    • アジスロマイシン 500mg/日 分1(保険適応外)
    • ホスホマイシン 2000mg/日 分4
  • 内服困難な場合
    • レボフロキサシン(静注)500mg/日 1日1回(保険適応外)
    • シプロフロキサシン(静注)600mg/日 1日2回 (保険適応外)

慢性下痢

先ず、原因疾患の同定を行い、原疾患に応じた治療を行う。

専門医紹介のタイミング

血便が出る場合や慢性下痢症例は専門医へ紹介を。

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F T消化器内科
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2021/8/13

入院適応について

下痢が頻回(10回/日以上)で脱水を伴う場合や、腹痛症状が強く腸管安静のため絶食管理が必要と判断した場合は入院を検討しています。

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